Introduction

Thomas Morton a décrit ce syndrome en 1886 dans sa publication princeps.
Ce syndrome douloureux de l’avant-pied est très fréquent, avec une atteinte surtout féminine (80 % des cas).
On considère actuellement qu’il s’agit d’une « irritation » du nerf plantaire entre les métatarsiens, par enclavement sous le ligament inter-métatarsien, la où le nerf est le siège d’une bifurcation pour donner les nerfs collatéraux (qui assurent l’innervation sensitive du demi-orteil correspondant).
Le diagnostic est clinique, le traitement d’abord médical, puis chirurgical en cas d’échec.

Clinique

Le maître symptôme est la douleur parfois très importante. Elle siège typiquement entre les 3ème et 4ème orteils (75 %), plus rarement entre les 2ème et 3ème orteils, exceptionnellement ailleurs.
Cette douleur à type de décharge électrique apparait au chaussage, surtout à bout étroit, et à la fin du déroulé du pas. Le déchaussage, souvent impérieux, soulage le patient, ainsi que la mobilisation immédiate des orteils.
L’examen clinique fera le diagnostic dans les formes typiques en réveillant la douleur à l’occasion de diverses manœuvres. Il est habituel de retrouver une perte de sensibilité, voire une anesthésie, entre les orteils correspondants.

Examens

Les examens sont inutiles dans les formes typiques où le diagnostic peut rester clinique.
La pratique de radiographies permet d’éliminer une pathologie associée.
En cas de doute ou d’intrication avec d’autres pathologies de l’avant-pied, il peut être utile de compléter le bilan par la pratique d’une échographie ou d’une IRM. L’échographie est devenu l’examen de référence par sa simplicité, son inocuité et sa dimension dynamique : on peut ainsi mobiliser le névrome lors de l’examen et confirmer le diagnostic. La fiabilité de cet examen dépend cependant de l’expérience de l’opérateur.

Traitement

Le traitement est avant tout médical, son indication repose sur l’importance de la gêne.
– La prescription de semelles n’est pas très logique car elle réduit le volume disponible dans la chaussure, majorant la compression … mais il faut reconnaitre que certains patients se trouvent soulagés, ce qui peut justifier leur prescription. Le contrôle du surpoids est aussi essentiel tant il est préjudiciable au pied.
– L’infiltration d’un dérivé corticoïdes dans l’espace douloureux apporte un soulagement inconstant mais qui peut être durable : elle mérite donc d’être tentée avant toute discussion chirurgicale.
– En cas d’échec des traitements médicaux, une intervention peut être proposée. C’est une intervention bénigne, qui consiste surtout en l’ablation du névrome, en emportant la bifurcation du nerf plantaire ; ceci entraine une anesthésie complète de l’espace correspondant n’occasionnant pas de gêne. Cette intervention semble préférable à la simple libération du nerf dont les résultats restent à évaluer avec un recul suffisant.
Les complications sont rares mais possibles : troubles de cicatrisation, infection exigent des soins locaux adaptés pour les prévenir au mieux. La récidive est exceptionnelle, mais on peut observer, de façon non moins exceptionnelle, une repousse nerveuse anarchique au niveau de la section du nerf. Cela peut parfois justifier une ré intervention en cas de phénomènes douloureux persistants.
Les suites opératoires sont généralement simples, l’appui complet est autorisé dans une chaussure confortable ; l’arrêt de travail est de 15 jours environ, le recours aux fils résorbables permet de se dispenser de leur l’ablation. La reprise d’une activité sportive peut s’envisager au bout d’un mois.

Les résultats du traitement chirurgical

Si près de 90% des patients s’estiment satisfaits et très satisfaits à parts égales, environ 10% d’entre eux sont peu satisfaits, voire mécontents. Les « récidives » sont de l’ordre de 5% avec réapparition de la gêne à l’identique ou supérieure. On voit donc que si le traitement chirurgical donne de bons résultats, ceux-ci ne sont pas constants.