Introduction – Définition

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquente de l’avant-pied.
Il associe de façon diverse : une déviation en dehors du gros orteil, une déviation en dedans du 1er métatarsien et une exostose (bosse) responsable d’une bursite douloureuse par frottement dans la chaussure.
A terme, l’hallux valgus peut aussi entraîner des déformations sur les autres orteils.
Le traitement est chirurgical et doit être adapté à chaque déformation grâce à l’examen clinique, qui est essentiel, et aux radiographies.
La chirurgie de l’hallux valgus est souvent synonyme de suites opératoires très douloureuses et de résultats incertains… ces deux critiques sont actuellement erronées en raison de l’évolution des techniques opératoires et anesthésiques. La douleur post-opératoire est, selon la plupart des patientes, parfaitement tolérable, voire quasi-nulle, passés les premiers jours post-opératoires. Quant aux résultats, ils sont régulièrement satisfaisants, plus de 90% des patientes s’estimant satisfaites et très satisfaites. Les complications sont rares et limitées. Il est habituel de voir le pied gonfler les premières semaines après l’intervention. L’enraidissement de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil doit être prévenu par une rééducation précoce.

L’hallux valgus, origines et conséquences

Origines de la déformation : elles sont le plus souvent multiples

C’est l’association de plusieurs facteurs qui conduira à l’apparition de la déformation.
Facteurs mécaniques :
– avant pied égyptien (excès de longueur du gros orteil),
– pied plat
– chaussure à bout pointu et déjeté en dehors
Facteur congénital, plus qu’héréditaire, avec une parentèle atteinte de la déformation
Facteur hormonal et… féminin : la déformation s’observe chez la femme (95%) et surtout entre 45 et 55 ans. La laxité des tissus, plus grande chez la femme, serait majorée par les modifications hormonales péri ménopausiques : ceci favorise l’étalement de l’avant-pied… et les déformations du gros orteil.

Conséquences de la déformation : les douleurs au chaussage… puis à l’appui

Avant tout, gêne sur le gros orteil… dont la faillite de l’appui entraîne des contraintes excessives sous les autres rayons.
Sur le gros orteil : douleur sur « l’oignon », la bosse, par conflit au chaussage (bursite).
Sur les autres orteils :
– douleurs sous le 2ème orteil, fréquente et le plus souvent améliorée par l’intervention sur le gros orteil.
– atteintes des articulations latérales, griffes d’orteils signent la « décompensation » de l’hallux valgus et nécessitent souvent des gestes chirurgicaux associés.

Le bilan de l’hallux valgus

Le bilan clinique est fondamental, car lui seul permettra d’évaluer l’importance, le siège, la réductibilité des déformations… et donc de préciser au mieux la gestuelle opératoire adaptée.
Il est aidé par un bilan radiographique qui comportera au moins…
des radiographies des deux pieds de face et profil, en charge et à l’échelle 100%.

Le traitement chirurgical de l’hallux valgus

Il n’y a pas de traitement non chirurgical de l’hallux valgus… ce qui n’enlève rien aux orthèses et autres semelles, dont la vocation est de permettre au patient de mieux supporter les conséquences des déformations… mais pas de les corriger.

Quand faut-il opérer ?

La réponse à cette question n’est pas univoque… elle dépend des exigences de chacun en terme de chaussage, de tolérance à la douleur, de canons esthétiques.
Ce que l’on peut dire, c’est que les résultats sont meilleurs si les déformations sont moindres et, surtout, si on intervient seulement sur le gros orteil. Il est souhaitable de ne pas attendre les conséquences sur les orteils voisins, donc d’opérer avant la décompensation de l’hallux valgus.

Bénéfices et risques attendus – Complications

Le but de l’intervention est de redonner à l’avant pied, au premier rayon, une anatomie et une fonction les plus proches de la normale. Idéalement, le patient doit pouvoir se chausser normalement, de façon indolore… et oublier son pied. Ce but est atteint dans 90% des cas.
Si les risques ne sont jamais nuls, comme dans toute intervention chirurgicale, les complications sont peu fréquentes. Troubles de cicatrisation et infections sont rares et conduisent exceptionnellement à une reprise chirurgicale. La phlébite est surtout l’apanage de patient aux antécédents thrombo-emboliques. La rare fracture d’un métatarsien doit être prévenue par une technique idoine et le port de la chaussure post opératoire spécifique. Restent la décalcification que l’on limite par la prise de vitamine C, le gonflement variable que l’on contient par des drainages et la raideur articulaire par une rééducation précoce. Notons enfin qu’il est possible de recourir à des « retouches » chirurgicales secondaires, en particulier sur les pieds complexes où de nombreux rayons ont été opérés.

Techniques opératoires

Les techniques opératoires sont innombrables, mais celles qui agissent sur les segments osseux, ou ostéotomies, apportent les résultats les plus constants… au prix d’une technique rigoureuse. Le recul actuel sur la technique de référence, le « SCARF », dépasse largement 10 ans en France. Celle-ci permet de réaxer le premier métatarsien par une section longitudinale qui autorise tous les déplacements nécessaires ; on y associe une ostéotomie de la phalange P1 9 fois sur 10. Le matériel utilisé (vis, agrafes) est conservé indéfiniment sans inconvénient car il est enfoui. La bosse aura été réséquée auparavant.
Les techniques mini-invasive (section osseuse par une incision plus courte) ou percutanée (section osseuse à l’aide de fraises introduites au travers la peau) ont des reculs plus courts pour juger de leur efficacité. Leur indication est intéressante dans les formes congénitales. Leurs suites opératoires en terme de douleur, d’arrêt de travail et de gonflement sont comparables à celle de la chirurgie conventionnelle. Ceci s’explique par le fait que toutes ces techniques coupent l’os, ce qui entraîne des conséquences comparables. La fiabilité du scarf en fait l’ostéotomie de référence dans le traitement de l’hallux valgus.

Rarement, le blocage définitif de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil – ou arthrodèse – peut être proposé dans le traitement de certains hallux valgus : hallux valgus arthrosique, hallux valgus majeur > 50° et/ou sujet âgé, échecs du traitement de l’hallux valgus. Les résultats sont bons, autorisant une marche normale, le port de talons jusqu’à 4 cm.

Suites opératoires

Les suites opératoires dépendent des techniques employées (un geste isolé sur le gros orteil aura des suites plus simples que si l’on intervient aussi sur les autres rayons), des convictions de l’opérateur et des moeurs des patients… ce qui suit est donc indicatif.
– L’hospitalisation : elle varie de deux à trois jours
– Soins : l’ablation des fils est réalisée au 15ème jour, sauf suture résorbable.
– Marche et chaussage : La marche en appui est autorisée d’emblée, avec un chaussage spécifique à conserver de trois à six semaines. Il est recommandé de surélever régulièrement le pied pour favoriser la fonte de l’œdème. Le chaussage habituel est retrouvé en deux à trois mois, selon la complexité des gestes effectués. Le port de talons au-delà de 4 à 5 cm n’est pas recommandé sans être formellement contre-indiqué.
– Rééducation post opératoire : C’est d’abord une affaire personnelle dont le but est de retrouver de bonnes mobilités articulaires au niveau du gros orteil et un appui correct sous l’avant-pied. Un protocole d’auto rééducation est remis au patient : commencer dès le lendemain de l’intervention, et poursuivre soi-même pendant 6 semaines.
Une rééducation avec un kinésithérapeute peut être utile et sera associée à un drainage veineux et lymphatique favorisant la diminution de l’œdème.
Cas particulier : Il n’y a aucune rééducation à faire en cas d’arthrodèse du gros orteil, (blocage du gros orteil) ; il suffit alors de marcher pied-à-plat à partir de la 6ème semaine.
– Les consultations de contrôle : un suivi clinique et radiologique est nécessaire, au moins durant la première année post opératoire.
– L’arrêt de travail : il dure en moyenne 45 jours, à adapter selon le type d’intervention, mais aussi la profession, les transports…
– La conduite automobile : elle est envisageable à partir d’un mois après l’intervention, parfois plus en cas de chirurgie complexe.
– Le sport : ils peuvent être repris progressivement à partir du 3ème mois post opératoire… parfois plus tôt selon les gestes employés, le sport pratiqué et l’entraînement de l’opéré.

Les échecs mécaniques des interventions

Les principaux échecs de la chirurgie de l’hallux valgus sont :
– la récidive de la déformation (peu fréquente et le plus souvent partielle) et
– l’hypercorrection, ou hallux varus (observée surtout avec les techniques intervenant sur les tendons).

Pour celles et ceux qui souhaitent compléter leur information, notamment sur le chapitre des techniques chirurgicales, je recommande de cliquer sur le lien suivant hallux-valgus AFCP Patient pour accéder à cette notice issue de l’Association Française de Chirurgie du Pied.

Exemples cliniques et radiologiques