Introduction – Définition

L’hallux rigidus se définit comme l’arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Il s’agit donc d’une usure de l’articulation, caractérisée par une disparition progressive du cartilage articulaire, responsable d’une douleur et d’une raideur variables.
Contrairement à l’hallux valgus, on retrouve plutôt une prédominance masculine, surtout autour de 50 ans.
Au stade initial, son traitement est volontiers médical et orthétique (semelles). A un stade plus avancé, se discute le traitement chirurgical qui oscille entre la chirurgie conservatrice (respect de l’articulation) ou radicale (blocage de l’articulation).

L’hallux rigidus, origines et conséquences

ORIGINES DE LA DEFORMATION : ELLES SONT DISCUTEES

Si, parfois, l’hallux rigidus s’intègre à une maladie arthrosique générale, le plus souvent il apparaît primitif, sans cause évidente. Certains ont pu évoquer une élévation excessive du premier métatarsien, mais ceci est controversé. L’excès de longueur du 1er orteil, pouvant entraîner des microtraumatismes répétés lors du chaussage, est une notion reconnue qui pourra justifier certaines indications de raccourcissement du premier rayon. Enfin, en principe, il n’y a pas de déformation associée du premier rayon, type hallux valgus : si un hallux valgus est associé à de l’arthrose, on parle d’hallux valgus arthrosique, et non d’hallux rigidus.

CONSEQUENCES DE L’ARTHROSE : LES DOULEURS ET LA RAIDEUR

La douleur : elle a deux origines dans l’hallux rigidus.
– La première tient à l’usure de l’articulation, comme dans toute arthrose; c’est une douleur à la mobilisation de l’articulation.
– La deuxième tient au développement des ostéophytes (excroissances osseuses saillantes autour de l’articulation); ceux-ci ont un siège surtout dorsal et entraînent parfois un conflit douloureux au chaussage avec une bursite, comme la bosse de l’hallux valgus.
La raideur : son apparition, ou plutôt son expression clinique, est plus tardive que la douleur. Le port de talons est de plus en plus difficile … les talons plats de plus en plus recherchés !

Bilan de l’hallux rigidus

BILAN CLINIQUE
Il permettra de confirmer le diagnostic face à une articulation élargie, aux ostéophytes parfois palpables ; la raideur sera quantifiée … il sera ainsi possible d’évaluer si la gêne provient de l’articulation elle-même ou du conflit dorsal au chaussage. Les conséquences éventuelles sur les autres rayons seront appréciées.

BILAN RADIOGRAPHIQUE
Il complètera l’examen par la pratique de
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Traitement de l’hallux rigidus

Le traitement médical

Au stade initial, le traitement médical est de mise. Il comporte un traitement symptomatique (anti-inflammatoires …) associé à des mesures « mécaniques » : chaussures larges et plates (pour éviter les contraintes articulaires, limiter le conflit dorsal au chaussage), voire semelles avec une barre de roulement antérieur (pour faciliter le déroulé du pas).

Le traitement chirurgical

A un stade plus évolué, ou résistant au traitement médical, se discute le traitement chirurgical. Aucun traitement chirurgical ne peut restituer une articulation normale … mais il est possible de faire disparaître les douleurs, de façon complète ou partielle, d’améliorer la mobilité articulaire, de faire disparaître le conflit dorsal … l’indication dépendra des souhaits du patient, des possibilités techniques et des convictions de l’opérateur.

Schématiquement, on peut distinguer trois cas de figure :

1 – Patient gêné seulement par le conflit dorsal et non par son articulation : c’est l’indication d’un «émondage» (nettoyage) de l’articulation visant à ôter les ostéophytes. Cette indication se justifie d’autant plus que les ostéotomies capables de limiter l’évolution arthrosique sont dépassées (cf. paragraphe 3), et/ou que le patient est âgé. L’émondage est bien sûr pratiqué aussi lors des autres techniques.
Il faut noter que si le conflit a été supprimé, l’arthrose reste encore présente : cela peut expliquer la persistance de phénomènes douloureux variables mais souvent tolérables.

2 – Patient gêné surtout par une douleur articulaire avec articulation détruite : c’est l’indication du blocage définitif de cette articulation (arthrodèse). On avive la tête du 1er métatarsien et la base de la 1ère phalange pour obtenir un contact qui sera pérennisé à l’aide de matériel (vis, agrafes …). La position du blocage est celle du « talon-bottier », autorisant 4 cm de talon. A terme, l’intervention doit permettre d’obtenir une fusion articulaire et une indolence complètes.

3 – Patient gêné par la douleur articulaire et la raideur avec articulation en partie respectée : on peut discuter une des techniques de « détente » articulaire dont le principe est de réaliser une ostéotomie de raccourcissement (section osseuse) du 1er métatarsien et/ou de la 1ère phalange. Ces ostéotomies nécessitent aussi l’implantation de matériel. On espère ainsi enrayer l’évolution arthrosique, limiter les douleurs, améliorer les mobilités.

Suites opératoires

1 – Après émondage simple.
L’appui est autorisé d’emblée avec une chaussure ample. L’arrêt de travail est de l’ordre d’un mois, la reprise des activités sportives dès 45 jours.
Parmi les complications observées, en dehors des complications précisées dans l’introduction, le patient peut présenter encore des phénomènes douloureux en rapport avec l’arthrose, comme cela a été précisé. Ceci n’empêche pas la réalisation du blocage définitif, toujours possible si nécessaire.

2 – Après arthrodèse du gros orteil.
Le port d’une chaussure à appui postérieur est souhaitable durant six semaines pour favoriser la fusion articulaire.
La rééducation n’est pas justifiée … puisqu’il s’agit de bloquer l’articulation !
Parmi les complications observées, la non-fusion se rencontre dans quelques cas et peut nécessiter une réintervention si elle est douloureuse.
L’arrêt de travail est d’environ deux mois.
Le chaussage usuel est retrouvé à partir de deux mois en moyenne (de préférence plutôt rigide initialement).
A plus long terme, l’arthrodèse autorise une activité quasi-normale grâce au respect de l’articulation inter-phalangienne du gros orteil : la marche n’est pas entravée, seule la course peut classiquement se trouver limitée … mais ceci est variable selon les patients : certains pratiquent sans limite diverses activités sportives.

3 – Après ostéotomies raccourcissantes du premier rayon.
Les suites opératoires et les complications sont comparables à celles décrites dans le chapitre « Hallux valgus ».
Pour l’essentiel :
Trois semaines de chaussage spécifique à appui postérieur (minimum).
Arrêt de travail de six semaines.
Rééducation très utile pour conserver les gains d’amplitudes articulaires.
Sports et chaussage usuel à partir de deux mois.

Exemples radiologiques